Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
Senior Whole Health busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica a sus miembros, y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.
Definiciones:
“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare. (42 CFR 455.2 y como se define más a fondo en el & Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1 (a).)
"Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR 455.2; &Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1(i)).
“Desperdicio” es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.
Ley Federal del Reclamaciones Falsas, 31 USC sección 3279
La Ley de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta Ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de los Estados Unidos. El término "deliberadamente" quiere decir que una persona, con respecto a la información:
- Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación;
- Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
- Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
Esta Ley no requiere que exista prueba de una intención específica de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.
Un fraude de atención médica es:
Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
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Por parte de un miembro |
Por parte de un proveedor |
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Usar la tarjeta de seguro de otra persona. |
Falsificación de códigos o registros, o alteración de reclamaciones. |
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Falsificar una receta médica. |
Facturar servicios no prestados o insumos no entregados. |
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Inscribir a alguien no elegible en forma deliberada en la cobertura de su póliza o cobertura grupal. |
Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio |
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Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios. |
Facturar servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico. |
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Alterar la cantidad facturada por servicios. Alterar la fecha de un servicio. |
Sobreutilización: Diagnósticos no necesarios desde un punto de vista médico, equipo médico duradero no necesario, servicios sin autorización, procedimientos inadecuados para realizar diagnósticos. |
Otros crímenes del proveedor
- Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o Medicaid. (Estatuto contra las comisiones ilícitas)
- Un proveedor remite deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark).
- Saldo de facturación: pedirle a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.
Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
El fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica van en aumento. Senior Whole Health y los organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso. A continuación presentamos algunos consejos útiles para que usted pueda ayudar a prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica:
- No entregue su tarjeta ni su número de identificación (ID) de Senior Whole Health a nadie, excepto a su proveedor, clínica, hospital o a otro proveedor de atención médica.
- No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación de Senior Whole Health.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
- Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
- Si extravía o le roban su tarjeta de identificación de Senior Whole Health, notifíquelo de inmediato a Senior Whole Health.
Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
Puede denunciar los casos de presuntos fraudes, desperdicios y abusos al funcionario de cumplimiento de Senior Whole Health. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Senior Whole Health o a la Oficina del Inspector General de Estados Unidos. Cuando denuncie un problema, proporcione tanta información como sea posible. Cuanto más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso.
- Naturaleza de la queja
- Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación (ID) de Medicaid y cualquier otra información que sirva para identificarlo.
Puede denunciar los fraudes, desperdicio y abusos a Senior Whole Health a través de una de las siguientes formas:
Teléfono
Llame al número gratuito de la Línea contra el Fraude de Senior Whole Health Anti-Fraud Line:
(866) 606-3889
TTY/TTD: 711
24 horas al dia, los 7 días de la semana
Por Internet
Denuncie un problema por Internet a través de un sitio confidencial y seguro, visite:
https://MolinaHealthcare.AlertLine.com
Puede denunciar el fraude, el desperdicio o el abuso a la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, a:
Office of the Inspector General
P.O. Box 23489
Washington D.C., 20026
HHS TIPS Fraud Hotline: (800) HHS-TIPS
TTY/TDD: 711
http://www.oig.hhs.gov/
Puede acceder a información adicional sobre cumplimiento, abuso y contra el fraude visitando los siguientes sitios web:
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(Información sobre el programa Medicare y las leyes nacionales de cuidado de la salud)
90 7th Street, Suite 5-300 (5W)
San Francisco, CA 94103-6707
http://www.cms.gov/
Las personas que no tengan acceso a computadoras en casa pueden acceder a Internet en la biblioteca pública de su localidad.