Formularios
Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario(pronto) y enviarlo por correo a Molina Dual Options, a:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario (próximamente) para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que usted adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
Fax: (614) 781-1474
Cómo solicitar una revisión de determinación - Lea este documento (próximamente) para saber lo que necesita hacer para solicitar una apelación.
Cómo presentar una queja
Cómo apelar la denegación de servicios
Formulario para solicitar la revisión de una determinación - Utilice este formulario para solicitar la revisión de una determinación (apelación). Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:
Molina Healthcare of Ohio, Inc.
P.O. Box 349020
Columbus, OH 43234-9020
Fax: (614) 781-1474
Formulario de reembolso directo al miembro por compras en farmacia - Si ha pagado de su bolsillo un producto farmacéutico, es posible que sea elegible para un reembolso. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para conocer más detalles.
*Los materiales también están disponibles en formatos impresos y alternativos, como tipografía grande, audio o Braille.