Molinalogo

Lo que está cubierto

Los miembros de Molina Healthcare no tienen que pagar copagos ni gastos de bolsillo por los medicamentos recetados cubiertos.   

Administrador Único de Beneficios Farmacéuticos (SPBM)

Molina Healthcare trabaja con un Administrador Único de Beneficios Farmacéuticos (SPBM) para ayudarlo con sus necesidades de medicamentos recetados. El SPBM trabaja con todos los planes de atención administrada de Medicaid para brindarle atención de calidad y acceso a farmacias. 

Gainwell es el SPBM que lo ayudará con sus necesidades de medicamentos recetados. Llame a Servicios para Miembros de Gainwell al (833) 491-0344, TTY 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en los siguientes casos:  

• Debe preguntar sobre un medicamento.
• Tiene problemas para surtir un medicamento recetado en la farmacia (no debe pagar por el medicamento).
  • Las recetas están cubiertas a través de las farmacias contratadas por Gainwell en Ohio.
• Necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia sobre cómo obtener sus medicamentos.
• Tiene una emergencia y necesita medicamentos. Gainwell le proporcionará un suministro de hasta 72 horas del medicamento.

Obtenga más información sobre el SPBM y cómo lo beneficia en spbm.medicaid.ohio.gov.

Lista unificada de medicamentos preferidos (UPDL)

Gainwell utiliza la Lista unificada de medicamentos preferidos (UPDL) del Departamento de Medicaid de Ohio (ODM). La UPDL es una lista de medicamentos recetados que se recomiendan para que los médicos los indiquen. La UPDL también se llama “formulario”.  

La UPDL incluye detalles sobre los medicamentos, como límites de cantidad, límites de edad y cómo estos límites afectan su cobertura. La UPDL también tiene enlaces a la información de cada clase de medicamento. Estos documentos incluyen detalles sobre los límites de su cobertura de medicamentos. Para ver la UPDL y las restricciones específicas de medicamentos, haga clic en el siguiente enlace.   

La misma Lista unificada de medicamentos preferidos se utiliza para todos los planes de atención administrada y los de tarifa por cada servicio (FFS) de Medicaid en Ohio.

Usar una lista de medicamentos en todos los planes de atención administrada y los de tarifa por cada servicio ayuda a los proveedores y a los miembros a saber qué medicamentos están cubiertos con o sin aprobación previa. 

Si su proveedor solicita un medicamento que no está cubierto por la UPDL, su médico puede presentar una solicitud de autorización previa a Gainwell por usted.  

Es posible que se necesite una autorización previa si ocurre lo siguiente: 

• Su médico solicita un medicamento no preferido y hay un medicamento preferido cubierto bajo la misma clase terapéutica (intercambio terapéutico).
• Su médico solicita un medicamento que primero requiere probar sin éxito un medicamento preferido diferente (terapia escalonada).
• Su médico solicita una versión de marca de un medicamento que tiene un genérico preferido (sustitución de genéricos). 
  
  • Para obtener más información, consulte la sección “Medicamentos genéricos” a continuación.  

Su médico sabe cómo enviar la información para su solicitud de autorización. Puede consultar esta información en spbm.medicaid.ohio.gov. 

Medicamentos recetados

Los medicamentos recetados tienen cobertura en los siguientes casos:

• Los solicita su proveedor u otro proveedor que lo trate a usted o a su hijo. El medicamento debe estar incluido en la Lista Unificada de Medicamentos Preferidos. 
• Se solicitan o administran mientras usted está en una sala de emergencias o en un hospital.
• Los ordena un médico de atención primaria (PCP) u otro proveedor cuyos servicios no necesitan una aprobación.

Medicamentos genéricos

Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los apruebe, el medicamento genérico debe tener el mismo ingrediente activo, concentración y dosis (formulación) que el medicamento de marca.  

Si su proveedor solicita un medicamento de marca y hay un medicamento genérico preferido disponible, Gainwell cubrirá el medicamento genérico. Si su proveedor dice que usted debe tener el medicamento de marca en vez del genérico, este deberá enviar una solicitud de autorización previa a Gainwell. En la solicitud, debe explicarse por qué el medicamento preferido no funcionará en su caso. Gainwell revisa las autorizaciones previas de forma individual y piensa en sus necesidades. 

Manual para miembros

En su Manual para miembros de Molina, encontrará lo que necesita saber sobre su Plan de Salud de Medicaid de Molina Healthcare de Ohio. Obtenga más información.

Resources

Vea la Lista unificada de medicamentos preferidos (UPDL) actual
 Vea las actualizaciones de la Lista unificada de medicamentos preferidos (UPDL) para el trimestre actual (Aviso de cambio de 30 días)