Molinalogo

Le invitamos a comunicarse con nosotros de inmediato ante cualquier duda, inquietud o problema con respecto a sus servicios cubiertos o la atención que recibe. Por favor llama a Servicios para Miembros.

Consulte Capítulo 9 de la EOC* para obtener mayor información detallada sobre cómo presentar una apelación que implique una solicitud de beneficios de medicamentos de la Parte D.

Esta sección enumera las reglas para la presentación de reclamos en distintos tipos de situaciones. La ley federal le garantiza su derecho a presentar reclamos si tiene inquietudes o problemas con cualquier aspecto de la atención médica que recibe como miembro del plan. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas con respecto a lo que usted debe hacer para presentar un reclamo y a lo que debemos hacer nosotros cuando recibimos un reclamo. Si usted presenta un reclamo, debemos ser justos con respecto al manejo de la misma. No podemos retirar su inscripción de Senior Whole Health ni penalizarlo de ninguna manera por presentar un reclamo.

¿Qué son las apelaciones y quejas?

Usted tiene derecho a presentar una queja si se le presentan inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención. "Apelaciones" y "quejas" son los dos distintos tipos de reclamos que puede presentar.

• Una "apelación" es el tipo de reclamo que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre los servicios o beneficios que se cubren para usted o que se pagarán por un servicio o beneficio. Por ejemplo, si rechazamos cubrir o pagar servicios que consideramos que usted debe cubrir, puede presentar una apelación. Si Senior Whole Health o cualquiera de nuestros proveedores de planes rechaza proporcionarle un servicio que usted cree que debería ser cubierto, puede presentar una apelación. Si Senior Whole Health o cualquiera de nuestros proveedores de planes reduce o restringe los servicios o beneficios que ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si considera que estamos poniendo fin a su cobertura de un servicio o beneficio antes de tiempo, puede presentar una apelación.
• Una "queja" es el tipo de reclamo que debe presentar en caso ocurra otro tipo de problema con Senior Whole Health o cualquiera de nuestros proveedores de planes. Por ejemplo, usted presentaría una queja si tuviera un problema con asuntos como calidad de su atención, tiempos de espera para las citas o en salas de espera, el tipo de comportamiento de los médicos o demás, pudiéndose comunicar con alguien por teléfono u obtener la información que usted necesita, o la higiene o el estado de consultorios.

Para obtener información sobre el proceso o el estado, o sobre el número de quejas, apelaciones y excepciones presentadas con Senior Whole Health, Servicios para Miembros.

Esta sección explica cómo realizar reclamos en diferentes situaciones.
El resto de esta sección cuenta con secciones separadas que le indican cómo presentar un reclamo en cada una de las siguientes situaciones:

1. Reclamos sobre lo que será cubierto para usted o lo que será pagado. Si Senior Whole Health o su médico y cualquier otro proveedor de planes ha rechazado proporcionarle un servicio que usted considera que está cubierto, puede presentar un reclamo denominado una apelación. Si hemos rechazado pagar un servicio que usted considera que está cubierto para usted, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un servicio cubierto, y considera que el servicio se está reduciendo o finalizando antes de tiempo, puede presentar una apelación. Al presentar una apelación, nos está solicitando reconsiderar y cambiar una decisión que hemos tomado sobre los servicios que se cubrirán para usted (lo cual incluye si se pagará su atención o cuánto se pagará).

2. Reclamos sobre los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D que serán cubiertas o pagadas. Si Senior Whole Health rechazó proporcionarle un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D que usted considera que está cubierto, puede presentar una apelación. Si hemos rechazado pagar por un medicamento recetado con receta de la Parte D que usted ya ha recibido y considera que está cubierta, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un medicamento recetado de la Parte D, y considera que su cobertura se está reduciendo o finalizando antes de tiempo, puede presentar una apelación. Al presentar una apelación, usted está solicitándonos reconsiderar y cambiar una decisión que hemos tomado sobre qué medicamento recetado de la Parte D será cubierta (lo cual incluye si se pagará un medicamento recetado de la Parte D que ya ha recibido, o cuánto se pagará). Las reglas que se aplican a las apelaciones de cobertura de medicamentos son diferentes a las reglas que se aplican a sus beneficios de salud. Asegúrese de leer Capítulo 9 de la EOC* para que pueda entender claramente la diferencia.

3. Reclamos si considera que está siendo dado de alta del hospital muy pronto. Existe un tipo especial de apelación que solo se aplica a las altas hospitalarias. Si considera que nuestra cobertura de su hospitalización está finalizando antes de tiempo, puede apelar directa e inmediatamente a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado. La QIO de su estado es un grupo de profesionales de la salud que son remunerados por tratar este tipo de apelación de los pacientes de Medicare. Si usted presenta este tipo de apelación, su hospitalización puede estar cubierta durante el periodo de tiempo que la QIO emplea para tomar su determinación. Usted debe actuar muy rápido para presentar este tipo de apelación, y se decidirá rápidamente.

4. Reclamos si considera que su cobertura en un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF), Atención de Salud en el Hogar (HHA) o Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) está finalizando antes de tiempo. Existe otro tipo especial de apelación que solo se aplica cuando la cobertura finalice para los servicios de SNF, HHA o CORF. Si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo, puede apelar directa e inmediatamente a Health Services Advisory Group, que es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado. Si usted presenta este tipo de apelación, su hospitalización puede estar cubierta durante el periodo de tiempo que la QIO emplea para tomar su determinación. Usted debe actuar muy rápido para presentar este tipo de apelación, y se decidirá rápidamente.

5. Reclamos sobre cualquier otro tipo de inconvenientes que tenga con Senior Whole Health o con cualquiera de nuestros proveedores de planes. Si usted desea presentar un reclamo sobre cualquier tipo de problema diferente a los mencionados anteriormente, el tipo de reclamo que debería presentar es una queja. Por ejemplo, usted debería presentar una queja para reclamar sobre inconvenientes con la calidad o puntualidad de su atención, tiempos de espera para las citas o en salas de espera, el comportamiento de sus médicos o demás, pudiéndose comunicar con alguien por teléfono u obtener la información que usted necesite, o la higiene o el estado de consultorios. Por lo general, usted debería presentar la queja con Senior Whole Health. Pero para varios inconvenientes relacionados con la calidad de la atención que obtiene de los proveedores de planes, puede también reclamar a la QIO en su estado.

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Parte 1. Reclamos (apelaciones) a Senior Whole Health para cambiar la decisión acerca de qué servicios cubriremos o qué será pagado por

Esta parte explica lo que puede hacer si tiene inconvenientes para obtener la atención médica que considera que deberíamos proporcionarle. Utilizamos la palabra "proporcionar" en forma general para incluir asuntos como la autorización de la atención, el pago de la atención, el encargo a alguien para proporcionar la atención, o el hecho de continuar proporcionándole un tratamiento médico que ha estado recibiendo. Los inconvenientes para obtener la atención médica que considera que debemos proporcionar incluyen las siguientes situaciones:

Si no está recibiendo la atención que necesita, y considera que esta atención está cubierta por Senior Whole Health.

Si no autorizamos el tratamiento médico que su médico u otro proveedor médico desea brindarle y cree que este tratamiento está cubierto por Senior Whole Health.

Si le comunican que un tratamiento o servicio que ha estado recibiendo se reducirá o detendrá, y usted siente que esto podría perjudicar su salud.

Si ha recibido atención que considera que era cubierta por Senior Whole Health mientras usted era un miembro, pero hemos rechazado pagar esta atención.

Seis posibles pasos para solicitar una atención o pago de Senior Whole Health:

Si está teniendo inconvenientes para obtener la atención o pago de la atención, existen seis posibles pasos a seguir para solicitar la atención o pago que desea de nosotros. En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. Si no está conforme con la decisión, puede tomar otro paso si desea seguir solicitando la atención o el pago.

En los pasos 1 y 2, puede hacer su solicitud directamente con nosotros. Lo revisamos y damos nuestra decisión.

De los pasos 3 al 6, la gente de las organizaciones que no están conectadas con nosotros toma las decisiones sobre su solicitud. Para mantener la revisión independiente e imparcial, aquellos que revisan la solicitud y toman la decisión de los pasos 3 al 6 forman parte del (o en cierta forma están conectados al) programa Medicare o al sistema de tribunales federales.

Los seis posibles pasos se sintetizan a continuación (están cubiertos en más detalles en Capítulo 9 de la EOC*).

Paso 1: La decisión inicial por Senior Whole Health

El punto de partida es cuando tomamos una "decisión inicial" (también denominada "determinación de organización") sobre su atención médica o sobre el pago de la atención que ya ha recibido. Al tomar una "decisión inicial," ofrecemos nuestra interpretación sobre cómo se aplican los beneficios y servicios cubiertos para los miembros de Senior Whole Health a su situación específica. De acuerdo a lo explicado en Capítulo 9 de la EOC* , usted puede solicitar una "decisión inicial rápida" si tiene una solicitud de atención médica que necesita una decisión más rápida que el margen de tiempo estándar.

Paso 2: Apelación a Senior Whole Health

Usted puede solicitarnos revisar nuestra determinación inicial, incluso si solo parte de nuestra decisión no es lo que solicitó. Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación inicial, proporcionamos la solicitud a gente en nuestra organización que no esté involucrada en la toma de la determinación inicial. Esto ayuda a garantizar que su solicitud será analizada desde una perspectiva nueva.

Paso 3: Revisión de su solicitud por una Organización de Revisión Independiente

Si rechazamos parte o toda su solicitud en el Paso 2, requerimos enviar su solicitud a una organización de revisión independiente que tenga contrato con el gobierno federal y no forme parte de Senior Whole Health. Esta organización revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos proporcionarle la atención o pagar lo que desea.

Paso 4: Review by an Administrative Law Judge

Si no está conforme con la decisión tomada por la organización de revisión independiente que revisa su caso en el Paso 3, usted puede solicitar a un Juez Administrativo que considere su caso y tome una decisión. El Juez Administrativo trabaja para el gobierno federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $180 a considerarse en el Paso 4.

Paso 5: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si usted o nosotros no estamos conformes con la decisión tomada en el Paso 4, cualquiera de nosotros puede solicitar a un Consejo de Apelaciones de Medicare que revise su caso. Este Consejo forma parte del departamento federal que tiene el programa Medicare.

Paso 6: Tribunal Federal

Si usted o nosotros no estamos conformes con la decisión tomada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en el Paso 5, cualquiera de nosotros puede llevar su caso a un Tribunal Federal. El valor del dólar de su atención médica disputada debe ser mínimo $1840 para pasar a un Tribunal Federal.

Para obtener una explicación más detallada sobre los seis pasos resumidos anteriormente, ver Capítulo 9 de la EOC*.

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Parte 2. Reclamos (apelaciones) a Senior Whole Health para cambiar la decisión sobre qué medicamentos de la Parte D serán cubiertos o pagados por

Esta parte de Capítulo 9 de la EOC* explica lo que puede hacer si tiene inconvenientes para obtener los medicamentos recetados que considera que debemos proporcionarle. Utilizamos la palabra "proporcionar" en forma general para incluir cuestiones como la autorización de medicamentos recetados, el pago de los medicamentos recetados, o el hecho de continuar proporcionando un medicamento recetado de la Parte D que ha estado recibiendo. Los inconvenientes para obtener los medicamentos recetados de la Parte D que considere que deberíamos proporcionarle incluye las siguientes situaciones:If you are not able to get a prescription drug that you believe may be covered by Senior Whole Health Medicare.

Si no puede obtener medicamentos recetados que considere que pueden ser cubiertas por Senior Whole Health.

Si ha recibido medicamentos recetados de la Parte D que considere que pueden ser cubiertas por Senior Whole Health mientras era un miembro, pero hemos rechazado pagar los medicamentos.

Si no proporcionamos o pagamos los medicamentos recetados de la Parte D que su médico le haya prescrito porque no están en nuestro formulario.

Si no está de acuerdo con el monto que le solicitamos pagar por los medicamentos recetados de la Parte D que su médico le haya prescrito.

Si se le está comunicando que la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D que ha estado obteniendo será reducida o detenida.

Si existe un requerimiento de tratar con otro medicamento antes que paguemos el que su médico prescribió, o si existe un límite en la cantidad (o dosis) del medicamento o si no está de acuerdo con el requerimiento o límite de dosis.

Seis posibles pasos para solicitar beneficio o pago de la Parte D de Senior Whole Health

Si está teniendo inconvenientes para obtener un beneficio o pago de medicamentos recetados de la Parte D que ya ha recibido, existen seis posibles pasos que puede tomar para solicitar el beneficio o el pago que desea de nosotros. En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. Si no está conforme con la decisión, puede tomar otro paso si desea seguir solicitando el beneficio o el pago.

En los pasos 1 y 2, puede hacer su solicitud directamente con nosotros. Lo revisamos y damos nuestra decisión.

De los pasos 3 al 6, la gente de las organizaciones que no están conectadas con nosotros toma las decisiones sobre su solicitud. Para mantener la revisión independiente e imparcial, aquellos que revisan la solicitud y toman la decisión de los pasos 3 al 6 forman parte del (o en cierta forma están conectados al) programa Medicare o al sistema de tribunales federales.

 TLos seis posibles pasos se sintetizan a continuación (están cubiertos en más detalles en Capítulo 9 de la EOC*).

Paso 1: La decisión inicial por Senior Whole Health

Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos en el Paso 1, nos puede solicitar reconsiderar nuestra decisión. Esto se denomina "apelación" o "solicitud de redeterminación." De acuerdo a lo explicado en Capítulo 9 de la EOC*, usted puede solicitar una "apelación rápida" si su solicitud de beneficios necesita una decisión más rápida que el margen de tiempo estándar. Después de revisar su apelación, decidiremos si permanecer con nuestra decisión original, o cambiar la decisión y proporcionarle el beneficio o pago que desea.

Paso 2: Apelar la decisión inicial de Senior Whole Health

Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos en el Paso 1, puede pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se denomina "apelación" o "solicitud de redeterminación". De acuerdo a lo explicado en Capítulo 9 de la EOC*, puede solicitar una "apelación rápida" si su solicitud de beneficios debe decidirse más rápidamente que el plazo estándar. Después de revisar su apelación, decidiremos si mantenemos nuestra decisión original o cambiamos esta decisión y le damos el beneficio o pago que desea.

Paso 3: Revisión de su solicitud por una Organización de Revisión Independiente

Si rechazamos su solicitud en el Paso 2, usted puede solicitar una organización de revisión independiente para revisar nuestra decisión. La organización de revisión independiente tiene contrato con el gobierno federal y no forma parte de Senior Whole Health. La organización de revisión independiente revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos proporcionarle el beneficio o pago que desea.

Paso 4: Revisión por un Juez Administrativo

Si no está conforme con la decisión tomada por la organización de revisión independiente que revisa su caso en el Paso 3, usted puede solicitar a un Juez Administrativo que considere su caso y tome una decisión. El Juez Administrativo trabaja para el gobierno federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $180 a considerarse en el Paso 4.

Paso 5: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si no está de conforme con la decisión tomada en el Paso 4, usted puede solicitar al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) que revise su caso. El MAC forma parte del departamento federal que tiene el programa Medicare.

Paso 6: Tribunal Federal

Si no está conforme con la decisión tomada por el MAC en el Paso 5, usted puede llevar su caso a un Tribunal Federal. El valor del dólar de su beneficio disputado debe ser mínimo $1840 para pasar a un Tribunal Federal

Para obtener una explicación más detallada sobre los seis pasos resumidos anteriormente, ver Capítulo 9 de la EOC*.

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Parte 3. Reclamos (apelaciones) si considera que se le da de alta del hospital demasiado rápido

Cuando está hospitalizado, tiene derecho a recibir toda la atención hospitalaria cubierta por Senior Whole Health que es necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que sale del hospital (su "fecha de alta") se basa en que su hospitalización ya no es necesaria desde el punto de vista médico. Esta parte de Capítulo 9 de la EOC* explica qué debe hacer si considera que le están dando el alta antes de tiempo.

Información que debe recibir durante su hospitalización

Cuando a usted lo admiten en un hospital, alguien del personal debería entregarle un aviso denominado Mensaje importante de Medicare. Este aviso explica:

Su derecho a recibir los servicios de hospital médicamente necesarios cubiertos.

Su derecho a recibir información acerca de todas las decisiones que el hospital, su médico, o cualquier otra persona tome en cuanto a su internación en el hospital y el responsable del pago de la misma.

Que su médico o el hospital pueden hacer arreglos en cuanto a los servicios que usted necesitará una vez que sea dado de alta

Su derecho a apelar una decisión de alta.

 

Revisión del alta del hospital por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

If Si considera que se le está dando de alta antes de tiempo, solicite a su plan de salud que le proporcione un aviso denominado Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare. Este aviso le informará:

Por qué le dan el alta.

La fecha en que dejaremos de cubrir su internación en el hospital (dejaremos de pagar nuestra parte de los costos hospitalarios).

Lo que puede hacer si considera que le están dando el alta antes de tiempo.

Con quién comunicarse si necesita ayuda. 

Se le solicitará a usted (o a alguien que cuente con su autorización) firmar y fechar este documento, para mostrar que recibió el aviso. Que firme el aviso no significa que esté de acuerdo en que está preparado para dejar el hospital; solamente significa que ha recibido el aviso. Si no recibe el aviso después de que haber señalado que considera que le están dando de alta antes de tiempo, asegúrese de solicitarlo inmediatamente.

La ley le confiere a usted el derecho a solicitar una revisión de su fecha de alta. De acuerdo a lo explicado en el Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare, si decide actuar rápidamente, puede solicitar a una agencia externa denominada la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise si su alta es médicamente adecuada.

¿Qué es la "Organización para el Mejoramiento de la Calidad"?

"QIO" significa Organización para el Mejoramiento de la Calidad. La QIO es un grupo de médicos y otros expertos del cuidado de la salud solventados por el gobierno federal para que verifiquen y ayuden a mejorar la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. No forman parte de nuestro plan de salud o su hospital. Hay una QIO en cada estado. Las QIOs tienen diferentes nombres, según el estado en que se encuentran. Los médicos de la QIO y otros expertos de salud revisan ciertos tipos de reclamos presentados por pacientes de Medicare. Éstas se encargan de los reclamos en cuanto a la calidad de la atención y de las quejas de los pacientes con Medicare que consideran que la cobertura de sus internaciones hospitalarias termina antes de tiempo. Puede remitirse a Capítulo 9 de la EOC* para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Cómo obtener una revisión de su alta del hospital por parte de la QIO

Si desea que su alta sea revisada, debe actuar rápidamente para comunicarse con la QIO. El Aviso de Alta y Derechos de Apelación de Medicare, proporciona el nombre y el teléfono de su QIO y le indica lo que debe hacer.

 

Debe solicitar a la QIO una "revisión rápida" para saber si está listo o no para dejar el hospital. Esta "revisión rápida" también se denomina "apelación rápida" porque está apelando la fecha de alta que se ha establecido para usted..

Usted debe asegurarse de haber presentado su solicitud a la QIO antes del medio día del primer día hábil después de ser notificado por escrito sobre su alta hospitalaria. Este plazo es muy importante. Si cumple con este plazo, puede permanecer en el hospital después de la fecha de su alta sin pagar mientras espera la decisión de la QIO (ver a continuación).

 

Si la QIO revisa su alta, primero observará su información médica. Luego dará una opinión acerca de si es médicamente apropiado para usted ser dado de alta en la fecha que le han establecido. La QIO tomará esta decisión dentro de las 24 horas de un día hábil luego de haber recibido su solicitud y toda la información médica que necesita para decidir.

 

Si la QIO decide que su fecha de alta era médicamente adecuada, usted no será responsable de pagar los gastos del hospital hasta las 12:00 p.m. del día calendario después que la QIO le proporcione su decisión.

Si la QIO está de acuerdo con usted, entonces seguiremos cubriendo su hospitalización siempre y cuando sea médicamente necesario.

 

¿Qué sucede si no solicita una revisión a la QIO antes de la fecha límite?

Todavía tiene otra opción: solicitar a Senior Whole Health una "apelación rápida" de su alta

Si no solicita a la QIO una "revisión rápida" ("apelación rápida") de su alta antes de la fecha límite, usted puede solicitarnos una "apelación rápida" sobre su alta. Cómo solicitarnos tratar brevemente una apelación rápida en la primera parte de esta sección y con más detalles en Capítulo 9 de la EOC*.

Si nos solicita una apelación rápida de su alta y su permanencia en el hospital después de su fecha de alta, corre el riesgo de tener que pagar la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta. Si deberá pagar o no dependerá de la decisión que tomemos. 

Si decidimos, en base a la apelación rápida, que necesita permanecer en el hospital, seguiremos cubriendo su atención hospitalaria siempre que sea médicamente necesario.

Si decidimos que usted no debe haber permanecido en el hospital más allá de su fecha de alta, entonces no cubriremos ninguna atención hospitalaria recibida si permaneció en el hospital después de la fecha de alta.

Usted podría pagar si permanece después de su fecha de alta

Si permanece en el hospital después de su fecha de alta y no solicita una revisión inmediata a la QIO, usted podría ser económicamente responsable del costo de varios de los servicios que recibe. Sin embargo, puede apelar toda factura de atención hospitalaria que reciba, empleando el Paso 1 del proceso de apelaciones descrito en Capítulo 9 de la EOC* .

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Parte 4. Reclamos (apelaciones) si considera que su cobertura en un Establecimiento de enfermería especializada (SNF), de atención de salud en el hogar, o por servicios integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios está finalizando demasiado rápido.

Cuando es paciente de un Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF), Agencia para la Atención Médica en el Hogar (HHA), o Centro Médico de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF), tiene derecho a recibir toda la atención de SNF, HHA o CORF cubierta por Senior Whole Health que sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que finalizamos su cobertura de SNF, HHA o CORF es en base a si su hospitalización ya no es necesaria desde el punto de vista médico. Esta parte explica qué debe hacer si considera que su cobertura finaliza antes de tiempo.

Información que recibirá durante su hospitalización en un SNF, HHA o CORF

Si decidimos finalizar nuestra cobertura para los servicios de SNF, HHA, o CORF, usted recibirá un aviso escrito de nosotros o de su proveedor al menos 2 días calendario antes de que la misma finalice. Se le solicitará a usted (o a alguien que cuente con su autorización) firmar y fechar este documento para mostrar que recibió el aviso. Que firme el aviso no significa que esté de acuerdo en que la cobertura debe finalizar; solamente significa que ha recibido el aviso.When you are a patient in a SNF, Home Health Agency (HHA), or Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility (CORF), you have the right to get all the SNF, HHA or CORF care covered by Senior Whole Health Medicare that is necessary to diagnose and treat your illness or injury. The day we end your SNF, HHA or CORF coverage is based on when your stay is no longer medically necessary. This part explains what to do if you believe that your coverage is ending too soon.

Cómo obtener una revisión de su cobertura por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

La ley le confiere a usted el derecho a solicitar una apelación de nuestra finalización de su cobertura. Como se explicará en la notificación que le enviaremos nosotros o su proveedor, puede solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la "QIO") que realice una revisión independiente para saber si es médicamente adecuado finalizar su cobertura.

¿Cuándo tiene que solicitar a la QIO que revise su cobertura?

Si desea apelar la finalización de su cobertura, usted debe actuar rápidamente para comunicarse con la QIO. El aviso escrito que reciba de nosotros o de su proveedor proporcionará el nombre y el número telefónico de su QIO y le explicará qué es lo que debe hacer.

Si recibe el aviso 2 días antes de que finalice su cobertura, deberá realizar su solicitud antes del medio día del día siguiente al que recibe el aviso.

Si recibe el aviso y tiene 2 días más para que finalice su cobertura, entonces deberá hacer su solicitud antes del medio día del día previo a la fecha de finalización de su cobertura de Medicare.

¿Qué sucederá durante la revisión?

Si la QIO revisa su caso, ésta le solicitará su opinión sobre por qué considera que los servicios deben continuar. No necesita preparar nada por escrito, pero si lo desea puede hacerlo. La QIO también observará su información médica, hablará con su médico y revisará otra información que le hayamos brindado. Tanto usted como la QIO recibirán una copia de nuestra explicación sobre por qué consideramos que sus servicios no deben continuar.

Después de revisar toda la información, la QIO dará una opinión sobre si es médicamente adecuado finalizar su cobertura en la fecha que le han establecido. La QIO tomará esta decisión dentro de las 24 horas de recibir la información que necesita para decidir.

¿Qué sucede si la QIO decide a su favor?

Si la QIO está de acuerdo con usted, entonces seguiremos cubriendo sus servicios de SNF, HHA o CORF siempre y cuando sea médicamente necesario.

 

¿Qué sucede si la QIO niega su solicitud?

Si la QIO decide que nuestra decisión de finalizar la cobertura fue médicamente adecuada, usted será responsable de pagar los costos de SNF, HHA o CORF después de la fecha de finalización del aviso anticipado que le enviamos nosotros o su proveedor. Ni Original Medicare ni Senior Whole Health pagarán estos servicios. Si deja de recibir servicios en la fecha que se indica en el aviso o antes, puede evitar toda responsabilidad económica.

¿Qué sucede si no solicita una revisión a la QIO antes de la fecha límite?

 

Todavía tiene otra opción: solicitar a Senior Whole Health una "apelación rápida" de su alta.

Si no solicita a la QIO una "apelación rápida" de su alta antes de la fecha límite, usted puede solicitarnos una "apelación rápida" de su alta. Cómo solicitarnos tratar brevemente una apelación rápida en la primera parte de esta sección y con más detalles en Capítulo 9 de la EOC*.

Si nos solicita una apelación rápida de su finalización y sigue recibiendo los servicios de SNF, HHA, o CORF, corre el riesgo de tener que pagar la atención que recibe después de la fecha de finalización. Si deberá pagar o no dependerá de la decisión que tomemos.

Si decidimos, en base a la apelación rápida, que necesita seguir recibiendo sus servicios cubiertos, entonces seguiremos cubriendo su atención siempre que sea médicamente necesario.

Si decidimos que no deberá seguir recibiendo cobertura de su atención, entonces no cubriremos ninguna atención recibida después de la fecha de finalización.

 Usted podría pagar si permanece después de su fecha de alta. 

Si no solicita a la QIO antes del medio día después del día en que recibe el aviso escrito sobre la finalización de cobertura de sus servicios SNF, HHA o CORF, y si permanece en los servicios de SNF, HHA o CORF después de esta fecha, corre el riesgo de tener que pagar la atención de SNF, HHA o CORF que reciba en esta fecha o después. Sin embargo, usted puede apelar toda factura por atención de SNF, HHA o CORF que reciba, empleando el Paso 1 del proceso de apelación descrito en Capítulo 9 de la EOC*.

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Parte 5. Reclamos (quejas) sobre cualquier otro tipo de inconvenientes que tenga con Senior Whole Health o con cualquiera de nuestros proveedores de planes.

Capítulo 9 de la EOC* , Cómo presentar una queja; explica cómo presentar reclamos sobre cualquier tipo de problema que no se haya tratado anteriormente. (Los problemas que ya se han tratado son problemas relacionados con la cobertura o pago de atención o beneficios de la Parte D, problemas sobre ser dado de alta del hospital antes de tiempo, y problemas sobre la cobertura de servicios SNF, HHA, o CORF que finalizan antes de tiempo.)

¿Qué se incluye en "todos los demás tipos de problemas"?

 

Aquí algunos ejemplos de problemas que se incluyen en esta categoría de "todos los demás tipos de problemas":

Problemas con la calidad de la atención médica que recibe, incluyendo la calidad de atención durante una hospitalización.

Si siente que está siendo invitado a abandonar (retirar su inscripción de) Senior Whole Health.

Problemas con los Servicios de Atención al Miembro que recibe.

Problemas con el tiempo que debe perder esperando por teléfono, en la sala de espera, o en la sala de exámenes.

Problemas para conseguir citas cuando las necesita, o tener que esperar mucho tiempo para una cita.

Comportamientos irrespetuosos o agresivos por parte de los médicos, enfermeros, recepcionistas u otros miembros del personal.

La higiene o el estado de consultorios, clínicas y hospitales.

 

Si usted tiene algún problema de este tipo y desea presentar un reclamo, esto es lo que se denomina "presentar una queja normal." Además, usted tiene el derecho a solicitar una "queja rápida" si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una "apelación rápida" o si tomamos una ampliación en nuestra decisión o apelación inicial. Ver a continuación para más detalles.

Cómo presentar una queja con Senior Whole Health

Si tiene algún reclamo, le invitamos a comunicarse primero con el Departamento de Servicios a los Miembros. Intentaremos resolver cualquier reclamo que pueda tener por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito a su reclamo telefónico, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar sus reclamos. A esto lo denominamos nuestro Proceso de Quejas de los Miembros.

Deberá presentar su queja dentro de los 60 días de surgido el evento como motivo de queja. Podrá presentar una queja en forma oral o por escrito, por cualquiera de los siguientes métodos.

Servicios para Miembros

TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas.

FAX (866) 771-0117

ESCRIBA A: Senior Whole Health
ATTN: Quejas y apelaciones Department
PO Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977

Responderemos todas las quejas escritas por escrito. Responderemos las quejas orales en forma oral, a menos que específicamente se solicite una respuesta escrita. Responderemos toda calidad de quejas de atención por escrito, sin importar cómo se presentó la queja.

Procedimiento de Queja Acelerada:

Usted (o su representante, con autorización adecuada) tiene el derecho a una queja acelerada siempre que Senior Whole Health tome una ampliación relacionada con una reconsideración o determinación de organización, o cuando rechazamos acelerar una solicitud de una determinación o reconsideración de organización. Senior Whole Health contestará estas quejas 24 horas después de recibidas. Nuestra determinación de queja acelerada solo apuntará a su insatisfacción con nuestra decisión de tomar una ampliación o rechazar su solicitud de acelerar una determinación o apelación. La determinación de quejas no apuntará a temas subyacentes (solicitud de servicios o pago, etc.) que estén sujetos a la determinación o reconsideración de la organización. Para entrega después de las horas establecidas, fines de semana o feriados, contactarse con la Línea de Asesoramiento de Enfermería que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-888-794-7268 (TTY: 711).

Procedimiento de Queja Estándar:

Para todas las quejas, tomaremos una decisión y le notificaremos sobre nuestra decisión tan pronto como su caso lo requiera teniendo en cuenta su salud, pero antes de los 30 días calendario a partir de la recepción del reclamo. Podemos extender el periodo hasta 14 días calendario si usted solicita la ampliación, o si justificamos la necesidad de información adicional y que la demora puede resultarle beneficiosa.

Por problemas relacionados con la calidad de la atención también puede presentar un reclamo ante la QIO

Si está interesado sobre la calidad de atención que recibió, incluyendo la atención durante una hospitalización, también puede comunicarse con una organización independiente llamada QIO. Ver Capítulo 9 de la EOC* para obtener mayor información sobre la QIO.

Capítulo 9 de la EOC* : Los enlaces en esta sección pasan a la Evidencia de Cobertura

Senior Whole Health es una organización con contrato Medicare. Este contrato se renueva cada año y no se garantiza la cobertura después de la finalización del corriente año contractual.

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