Cómo apelar una negación de beneficios
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¿Qué es una negación?
Una negación significa que Molina Healthcare le indica a un proveedor y a usted que no se prestarán los servicios (o que se reducirán o terminarán antes de tiempo) o que no se pagarán las facturas. Si le negamos un servicio o una reclamación, usted tiene el derecho de solicitar las razones por las cuales se le negaron los servicios o las facturas. Si le niegan un servicio o una reclamación, recibirá una carta de Molina Healthcare que le informará de esta decisión. Usted tiene el derecho de apelar una negación. Esta carta de negación le indicará cómo presentar una apelación. También puede leer sobre estos derechos en el Manual para beneficiarios.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una solicitud para revisar una derivación negada o un servicio que se negó, redujo o se finalizó anticipadamente.
¿Cómo apelo una negación?
Si recibe una carta de negación de Molina Healthcare, usted o su representante autorizado tienen el derecho de solicitar una apelación. Un representante autorizado es alguien que usted elige para actuar en su nombre. Puede ser un abogado, un proveedor u otra persona en la que confíe. Debe firmar un formulario de consentimiento para autorizar a esta persona para que lo represente. Molina Healthcare no cubre ningún honorario ni pago de sus representantes. Es su responsabilidad.
Tiene 60 días calendario después de la fecha de la carta negación de Molina Healthcare para solicitar una apelación.
Usted o su representante pueden solicitar una apelación por teléfono, en persona o por escrito. Si solicita una apelación por teléfono, también debe enviarla por escrito con su firma. Tiene tiene el derecho y la oportunidad de enviar comentarios por escrito, documentos u otra información adicional relevante a la apelación. La información adicional (incluidos los comentarios y/o documentos) para respaldar su apelación puede presentarse por teléfono, por escrito o en persona.
El proceso de apelación consta de cuatro pasos:
PASO 1: Apelación estándar y acelerada de Molina Healthcare
PASO 2: Audiencia administrativa estatal
PASO 3: Revisión independiente
PASO 4: Decisión del juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Health Care Authority (HCA)
¿Cómo solicito (presento) una apelación?
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Llame* al Departamento de Servicios para Beneficiarios de Molina Healthcare al (800) 869-7165, TTY 711;
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Escriba su solicitud de apelación y envíela por fax al (877) 814-0342;
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O escriba su solicitud de apelación y envíela por correo a:
Molina Healthcare
Attn: Member Appeals
PO Box 4004
Bothell, WA 98041-4004
*Si solicita una apelación por teléfono, también debe enviarla por escrito con su firma.
Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a Servicios para beneficiarios al (800) 869-7165, TTY 711. También tiene derecho a recibir asistencia de Ombuds para presentar la apelación. Si necesita información sobre cómo ponerse en contacto con su Ombuds local, llame al (800) 869-7165, TTY 711, o ir a MolinaHealthcare.com/waombuds.
Cuándo sabré que se ha recibido mi apelación?
En un plazo de cinco días calendario, le informaremos por escrito que recibimos su apelación. Si presenta una revisión acelerada (más rápida), le informaremos en un plazo de 72 horas. Le informaremos a usted y/o a su representante autorizado si se produce un retraso y resolveremos su apelación con la rapidez que requiera su salud.
¿Puedo obtener acceso a la información en mi expediente de apelación?
Sí. Antes o durante la apelación, usted o su representante pueden solicitar copias de todos los documentos en su expediente de apelación y las pautas o disposiciones de beneficios utilizadas para tomar la decisión. Estos se le enviarán sin cargo. Mantendremos la confidencialidad de su apelación.
¿Cuándo se resolverá mi apelación?
Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 14 días calendario, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo. Nuestra revisión no tomará más de 28 días calendario. Mantendremos la confidencialidad de su apelación.
Continuación de servicios durante el proceso de apelación
Si desea seguir recibiendo servicios que fueron aprobados previamente mientras revisamos su apelación, debe presentarla en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de la carta de negación. Si la decisión final del proceso de apelación concuerda con nuestra decisión, es posible que tenga que pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.
Apelaciones aceleradas (más rápidas)
Si usted o su proveedor desean una decisión rápida porque su salud está en riesgo llame al (800) 869-7165, TTY 711, para una revisión acelerada (más rápida) de la negación. Puede solicitar una revisión acelerada si su salud física o mental está en riesgo grave, o si implica una autorización de un fármaco para la salud mental. Puede presentar una apelación acelerada, ya sea verbalmente o por escrito. Si presenta la apelación urgente de forma verbal, no se requiere un seguimiento por escrito. Revisaremos su solicitud y nos pondremos en contacto con usted para comunicarle nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de su solicitud.
El plazo acelerado puede extenderse hasta 14 días calendario si necesitamos más información para procesar su apelación, y si el hecho de tomar más tiempo es lo mejor para usted. Si Molina Healthcare amplía el plazo, le enviaremos una carta en los dos días calendario siguientes a su solicitud de apelación. Le diremos por qué es necesaria la extensión. También puede pedir una extensión.
Si usted solicita una apelación acelerada pero Molina Healthcare decide que su salud no está en riesgo, seguiremos el tiempo regular del proceso de apelación para tomar nuestra decisión. Le enviaremos una carta comunicándole la decisión y el motivo del cambio en un plazo de dos días calendario a partir de su solicitud de apelación.
Apelaciones de servicios de asistencia integral
Tiene 60 días calendario después de la fecha de la carta de negación de Molina Healthcare para solicitar una apelación de servicios de asistencia integral. Usted o su representante pueden presentar información sobre su caso en persona o por escrito. Si desea obtener copias de las pautas que usamos para tomar la decisión, podemos entregárselas sin cargo. Mantendremos la confidencialidad de su apelación. Le enviaremos nuestra decisión por escrito en un plazo de 14 días calendario, a menos que le informemos que necesitamos más tiempo. Nuestra revisión no tardará más de 28 días calendario, salvo que usted nos entregue un consentimiento escrito.
Cuando se agotan los fondos estatales (GFS) para un servicio solicitado, todo proceso de apelación, revisión independiente y proceso de audiencia administrativa concluirá ya que no pueden autorizarse los servicios sin tener los fondos suficientes, independientemente de la necesidad médica.