Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso
El fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica son un problema nacional. Esto le cuesta miles de millones de dólares a los estadounidenses cada año. El propósito de Molina Healthcare of South Carolina es mantener los estándares éticos más altos en la provisión de atención médica y servicios a sus miembros. Molina apoya a las autoridades federales y estatales en su función para detener el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica.
Definiciones:
“Fraude” es un engaño o una declaración falsa hechos por una persona de modo intencional. La persona hace esto sabiendo que el engaño podría resultar en beneficios no autorizados para ella misma o para otra persona. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales.
“Abuso” se refiere a prácticas que contravienen las sólidas prácticas fiscales, de negocios o médicas. Esto resulta en costos innecesarios para los programas Healthy Connections Medicaid y Medicare de Carolina del Sur. También pueden dar lugar al pago de servicios que no sean médicamente necesarios o que no cumplan con las normas de atención médica profesionalmente reconocidas. Esto incluye las prácticas de miembros que tienen un costo innecesario para los programas Healthy Connections Medicaid/Medicare.
“Desperdicio” es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. Es un uso indebido de recursos.
Ley Federal de Reclamaciones Falsas, 31 USC sección 3279
La Ley de Reclamaciones Falsas es una ley federal. Esta ley abarca fraudes que afectan cualquier contrato o programa que tenga fondos federales. Esto incluye los programas Medicare y Medicaid. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de los Estados Unidos. La palabra "deliberadamente" significa que una persona:
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Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación;
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Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
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Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
El fraude en la atención médica puede castigarse con hasta 10 años de prisión. También está sujeto a multas penales.
Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso en la atención médica
| Por parte de un miembro | Por parte de un proveedor |
|---|---|
| Usar la tarjeta de seguro de otra persona. | Falsificar documentos para que se paguen servicios. Alterar registros para que se paguen servicios. |
| Falsificar o alterar una receta médica. | Facturar servicios o bienes no provistos al miembro. |
| Separación de servicios: cuando un proveedor factura partes del servicio por separado cuando deberían facturarse de manera conjunta como un mismo servicio. Cambio de código de servicio: cuando un proveedor factura atención compleja cuando no fue compleja. |
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| Proporcionar información engañosa. Omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica. Esto incluye proporciona información incorrecta de manera intencional para obtener beneficios. | Facturar servicios que no eran médicamente necesarios. Facturar más unidades que las provistas. |
| Facturación de saldo: pedirle al miembro que pague la diferencia entre lo que Molina le pagó al proveedor y lo que el proveedor le facturó a Molina. | |
| Sobornos o comisiones ilícitas: solicitar o recibir deliberadamente y con conocimiento pagos de comisiones ilícitas o sobornos a cambio de remitir pacientes de Medicare o Medicaid. | |
| Violación de la Ley Stark: remitir deliberadamente y con conocimiento pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales el proveedor remitente tiene una relación financiera. |
Prevención de fraude, desperdicio y abuso
A continuación se presentan consejos para prevenir el fraude, desperdicio y abuso:
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No le proporciona a nadie su número o tarjeta de identificación de Molina Dual Options, excepto a su proveedor de atención médica.
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No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación de Molina Dual Options.
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No comparta su tarjeta de Seguro Social.
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Revise sus recetas. Asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
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Informe de inmediato a Molina Dual Options si extravía o le roban su tarjeta de identificación de miembro de Molina Dual Options.
Denuncia de fraude, desperdicio y abuso
Puede denunciar casos fraude, desperdicio y abuso a Molina Dual Options. Puede presentar sus inquietudes de manera anónima. Cuando denuncie un asunto, proporcione toda la información posible. Cuanta más información pueda darnos, más nos ayudará cuando revisemos el asunto. Recuerde incluir la siguiente información:
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Naturaleza del reclamo.
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¿Quién estuvo involucrado? Necesitamos los nombres de las personas involucradas. Esto incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación de Medicaid y cualquier otra información que pudiera tener.
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Cuándo sucedió el problema.
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Dónde sucedió el problema.
Puede denunciar los fraudes, desperdicio y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:
Teléfono
Llame al número gratuito de la Línea de Alerta de Molina Healthcare: (866) 606-3889.
24 horas al dia, los 7 días de la semana
Por Internet
Denuncie un problema por Internet a través de un sitio confidencial y seguro: https://MolinaHealthcare.AlertLine.com.
Correo postal
Denuncie un problema por escrito. Envíe su problema, marcado como confidencial, a:
Compliance Officer
Molina Healthcare of South Carolina
115 Fairchild Street, Suite 340
Daniel Island, South Carolina 29492
También puede denunciar el fraude, el desperdicio o el abuso a las siguientes agencias:
Departamento de Salud y Servicios Humanos
Teléfono: (888) 364-3224
Correo electrónico: fraudres@scdhhs.gov
https://www.scdhhs.gov/site-page/medicaid-fraud-costs-taxpayers-millions
Office of the Attorney General
Teléfono: (803) 734-3660 u (888) 662-4328
http://www.scag.gov/medicaid-fraud
Office of the Inspector General
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026
Línea telefónica de fraudes HHS TIPS: (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov
Las personas que no tengan acceso a computadoras en casa pueden acceder a Internet en la biblioteca pública de su localidad.
*Los materiales también están disponibles en formatos impresos.