Materiales y formularios para beneficiarios
Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan de Molina Medicare. Haga clic en los enlaces siguientes para ver o descargar materiales, formularios y boletines informativos para beneficiarios que sean específicos de su plan.
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Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Notificación anual de cambios (ANOC): La notificación anual de cambios (Annual Notice of Changes, ANOC) es un resumen de los beneficios y de los cambios en los beneficios de su plan. Para una descripción más integral de sus beneficios, consulte la sección de Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Resumen de beneficios: un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura a continuación. 2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Evidencia de cobertura (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como beneficiario de Molina Medicare. También explica nuestras responsabilidades hacia usted.La información en este folleto estará en vigencia desde el 1 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre del mismo año.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Formulario: una lista de los medicamentos cubiertos en este plan. Para ver qué está cubierto, visite nuestra página de Farmacia y medicamentos recetados..
Directorio de proveedores y farmacias: describe la red de médicos de atención primaria, especialistas, hospitales, centros de cuidado experto, centros para consultas externas, contactos de farmacias y proveedores complementarios de su plan.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Busque un proveedor o una farmacia por internet aquí.
Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, llame a Servicios para Beneficiarios o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare:una herramienta sencilla para los nuevos beneficiarios que explica lo que usted necesita saber, las cosas que debe hacer ahora y qué esperar para aprovechar al máximo su plan médico.. 2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) -
Molina Medicare Choice Care (HMO)
Notificación anual de cambios (ANOC): La notificación anual de cambios (Annual Notice of Changes, ANOC) es un resumen de los beneficios y de los cambios en los beneficios de su plan. Para una descripción más integral de sus beneficios, consulte la sección de Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2024 Molina Medicare Choice Care (HMO)
Resumen de beneficios: un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura a continuación. 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO)
Evidencia de cobertura (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como beneficiario de Molina Medicare. También explica nuestras responsabilidades hacia usted.La información en este folleto estará en vigencia desde el 1 de enero de 2024 hasta el 31 de diciembre del mismo año.
2024 Molina Medicare Choice Care (HMO)
Formulario: una lista de los medicamentos cubiertos en este plan. Para ver qué está cubierto, visite nuestra página de Farmacia y medicamentos recetados..
Directorio de proveedores y farmacias: describe la red de médicos de atención primaria, especialistas, hospitales, centros de cuidado experto, centros para consultas externas, contactos de farmacias y proveedores complementarios de su plan. 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) Busque un proveedor o una farmacia por internet aquí.
Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, llame a Servicios para Beneficiarios o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare:una herramienta sencilla para los nuevos beneficiarios que explica lo que usted necesita saber, las cosas que debe hacer ahora y qué esperar para aprovechar al máximo su plan médico.. 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) -
Formularios para beneficiarios
Haga clic en los enlaces a continuación para acceder a los formularios importantes para los beneficiarios.
Formulario de designación de representante (CMS-1696): un representante designado es un pariente, amigo, abogado, doctor o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo formal, una revisión para saber si puede recibir beneficios de cobertura o una apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:
Molina Medicare
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, UT 84047
Formulario de solicitud para saber si puede recibir beneficios de la cobertura : utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que usted adquirió en una farmacia que no pertenece a la red.Usted puede presentar su formulario de solicitud para saber si puede recibir beneficios de la cobertura aquí por internet.
También puede completar el siguiente formulario y enviarlo por correo postal o fax.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Llene este formulario y envíelo por correo o fax al:
Dirección:
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Cómo solicitar una nueva revisión para saber si puede recibir beneficios : Lea este documento para comprender lo que usted necesita hacer para presentar una apelación 2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Formulario para solicitar una nueva revisión para saber si puede recibir beneficios : utilice este formulario para solicitar una nueva revisión para saber si puede recibir beneficios (apelación).Puede presentar su formulario de solicitud de nueva revisión para saber si puede recibir beneficios aquí por internet.
También puede completar el siguiente formulario y enviarlo por correo postal o fax.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Dirección:
7050 Union Park Center, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Formulario de reembolso directo al beneficiario: utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Formularios de reclamos y apelaciones y el formulario de quejas de Medicare.gov
Hoja de información de directivas anticipadas : brinda información sobre las directivas anticipadas. Hoja informativa de directivas anticipadas -
Subsidio por bajos ingresos (LIS)
2024 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) 2024 Molina Medicare Choice Care (HMO) 2025 Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Si usted califica para obtener ayuda adicional, subsidios por bajos ingresos (LIS), para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare podría también pagar el 75% o más de la prima de su plan, deducibles anuales y coseguro (si se aplica).
Además, aquellas personas que califican no tendrán una brecha en la cobertura o una sanción por inscripción tardía.
Para ver si puede recibir los beneficios del programa en el 2024, su ingreso cada año se limita a $15,510 para una persona o $30,950 para una pareja de casada que convive.
Si sus ingresos y recursos son ligeramente más altos, debería aún llenar la solicitud. Es posible que aún pueda recibir los beneficios del programa si cumple una de las siguientes condiciones:
- Usted o su cónyuge mantiene otros familiares que viven con usted.
- Usted o su cónyuge tiene ingresos de su trabajo.
- Usted o su cónyuge vive en Alaska o Hawaii.
Si actualmente cuenta con un plan médico de empleadores/trabajadores o un Programa de asistencia de farmacia del estado (SPAP, por sus siglas en inglés), no afectará la ayuda que reciba pagando los medicamentos recetados.
Los cuadros anteriores le muestran cuál será la prima mensual de su plan si obtiene este subsidio. Las primas registradas anteriormente incluyen tanto su cobertura médica como su cobertura de medicamentos recetados.
Si no está obteniendo ayuda adicional, puede saber si califica llamando a Servicios para Beneficiarios.
Además, puede verificar los detalles de la calificación para la ayuda adicional, así como revisar más información sobre la ayuda adicional en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS).
También puede llamar a las siguientes organizaciones para saber si califica:
- Medicare: (800) Medicare o (800) 633-4227, TTY: (877) 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Administración del Seguro Social: (800) 772-1213,TTY : (800) 325-0778, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes.
- Catálogo de productos de venta libre (Over-the-Counter, OTC)
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Tarjeta de identificación de beneficiario
Recibirá su tarjeta de identificación de beneficiario después de que se confirme su inscripción
Mientras sea beneficiario, debe utilizar su tarjeta de beneficiario siempre que reciba servicios cubiertos por este plan. También debe utilizarla en los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se extravía o es robada, usted puede solicitar una nueva tarjeta en su portal Mi Molina.
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Educación de los beneficiarios
Creado especialmente para beneficiarios de Molina. Estas importantes noticias de salud pueden ayudar a que usted y su familia se mantengan sanos.
Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad 2023
Guía sobre cómo obtener atención médica de calidad 2024
Para obtener más información o si tiene preguntas, llame a Servicios para Beneficiarios..
*Puede solicitar copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web.